Abstracts der Vorträge
"Der mündige Patient – Selbsternannter Experte oder selbstbewusster Gesprächspartner – aus Sicht der Ärzte"
Prof.Dr.med.D.Conen
Das Schlagwort vom mündigen Patienten ist inzwischen zwar geläufig, weist allerdings verschiedene Facetten auf. Einerseits soll dieser Patient mehr Eigenverantwortung zeigen, mehr Mitbestimmungsmöglichkeiten bekommen, soll er als souveräner Bürger (Verbraucher) wahrgenommen werden, andererseits soll er aber auch mehr finanzielle Verantwortung übernehmen. Ob Patientenvertreter, Krankenkassen, Parteipolitiker, Standesvertreter oder Medien alle Akteure verwenden auffälligerweise denselben Schlüsselbegriff. Auf Grund dieser Aufzählung ist bereits zu vermuten, dass dabei unterschiedliche Ziele und Interessen verfolgt werden.
Das Arzt-Patientenverhältnis ist ein zentrales Handlungsfeld im Gesundheitswesen. Das, was Ärzte mit ihren Patienten vorhaben, wozu sie sie überreden, die Erwartungen der Ärzte an ihre Patienten sind wichtige Einflussfaktoren auf die Interaktionen.
Auch in der Ärzteschaft wird über den mündigen Patienten gesprochen, dabei ist allerdings unklar, was genau Ärzte mit diesem Begriff meinen: Ist dieser Patient ein visionäres Bild oder bereits Realität? Welche Eigenschaften hat er? Erleichtert er dem Arzt die Arbeit oder stellt er eine unangenehme Herausforderung im klinischen Alltag dar?
Wenn wir uns G.Nagels Chronologie der Patientenrollen vor Augen führen, hat sich der Begriff des mündigen Patienten über den Begriff des “bevormundeten Patienten” (1960), dem man seine Diagnose vorenthielt, wenn sie ernst oder letal war, er hatte lediglich zu folgen, zum “informierten Patienten” (1970), der seine informierte Zustimmung zu medizinischen Maßnahmen als Rechtsanspruch hatte und gleichzeitig für den Rechtsschutz des Arztes von Bedeutung war, entwickelt. Im deutschen Sprachraum wurde dieser Begriff durch den “mündigen Patienten” (1980) abgelöst. Er wurde damit mit den gleichen Rechten und Pflichten des gesunden Bürgers ausgestattet - Mitsprachrecht und Übernahme von Verantwortung. Darauf folgte der Begriff des “autonomen Patienten” (1990), des Ko-Therapeuten für seine Gesundheit resp. Krankheit. Seit Anfang des 21. Jahrhunderts wird vom “kompetenten (smart consumer) Patienten” gesprochen, damit wird nicht nur etwas über das Verhältnis des Patienten zu seinen Betreuern und zu den Institutionen des Gesundheitswesens ausgesagt, sondern auch etwas über sein Verhältnis zu sich selbst, zu seiner Gesundheit und Krankheit und zur Vermeidung derselben durch Prävention und sein Verhalten.
Werden so beschriebene mündige Patienten wirklich gewünscht? Kann der Arzt diesen Wunsch erfüllen und macht er das?
Dann müsste er in verständlicher Weise über den Nutzen und die Risiken einer Untersuchung aufklären, dann könnten die Patienten tatsächlich entscheiden, ob sie diese oder jene Maßnahme durchführen lassen oder nicht. Manche Ärzte sehen das anders z.B. im Zusammenhang mit dem Mammographiescreening oder der PSA-Bestimmung als Vorsorgeuntersuchung zum Prostatacarcinom, in dem über den Nutzen und die Risiken nicht in absoluten sondern in relativen Zahlen geredet wird, was dann allenfalls zu einer Überschätzung des Nutzens führt und die Patientin resp. den Patienten die Risiken etwaiger Folgeuntersuchungen unterschätzen und den Nutzen für das Überleben überschätzen lässt.
Was heißt das für das ärztliche Handeln, das ja in erster Linie patientenzentriert sein sollte? Entsprechen alle Patienten dem Ideal des verantwortungsbewussten, aktiven, gesundheitsförderlich, effizient und kostensparend handelndem Menschen?
Das schaffen möglicherweise nur gut gebildete, finanzstarke Patienten, die die Bildungschancen ausnutzen konnten. Wenn also heute diverse gesundheitspolitische Akteure unter dem Schlagwort des mündigen Patienten einzelnen Patienten mehr Verantwortung für ihre Gesundheit zuschreiben oder zuschreiben wollen, dann werden dadurch sozial schwache Bevölkerungsmitglieder benachteiligt.
Wie weit finden in diesem Konzept des mündigen Patienten beeinträchtigende Schmerzzustände, schwere Behinderungen ihre Berücksichtigung?
Es soll versucht werden zu zeigen, dass das Patientsein an sich keinen Widerspruch zu einem mündigen und kompetenten Individuum – in einer bürgerlichen Gesellschaft lebend - darstellt, dass in der Kultur unseres Gesundheitssystems mit seinen Mechanismen und Strukturen allerdings durchaus noch Widersprüche gegen dieses Konzept bestehen, die den Patienten gelegentlich daran hindern, sein Gesundheitspotenzial mit der ihm eigenen Gesundheitskompetenz umzusetzen.
"Die mündigen PatientInnen - Selbsternannter Experte oder selbstbewusster Gesprächspartner-
aus der Sicht der Patientenanwaltschaft"
Dr. Gerald Bachinger, NÖ Patientenanwalt, Sprecher der Patientenanwälte Österreichs
„Die Patienten mischen sich immer mehr ein.
Warum können sie nicht schweigen und genießen?“ (Dr. rer.pol. Gerhard Kocher (1939), Schweizer Politologe und Gesundheitsökonom in „Vorsicht Medizin“, Ott Verlag, Thun, Schweiz)
Solche oder ähnliche Gedanken sind sicher schon etlichen Ärzten durch den Kopf gegangen, wenn das Gespräch auf den „mündigen Patienten“ kommt. Mit diesen Gedanken ist vielleicht ebenso der eine oder andere Stoßseufzer des Inhalts verbunden, wie kompliziert und diffizil heutzutage das Verhältnis zwischen Patient und Arzt geworden ist. Wo es doch früher, in den „guten alten Zeiten“ so einfach war: wenn der Experte etwas anordnete, nahm es der Patient widerspruchslos, gutgläubig, ohne Kritik und vor allem dankbar an.
Was bedeutet Mündigkeit im Gesundheitswesen?
Eine hilfreiche und durchaus praxisgerechte Definition ist folgende:
Der Begriff „Mündigkeit“ beschreibt das innere und äußere Vermögen zur Selbstbestimmung. Mündigkeit ist ein Zustand der Unabhängigkeit. Mündigkeit besagt, dass man für sich selbst sprechen und sorgen kann. Mündigkeit wird oft in einem Atemzug mit dem Begriff der Emanzipation genannt. (Wikipedia, Februar 2008)
Paternalismus ein Modell der Vergangenheit?
Für mich ist mit diesem einleitenden Zitat kurz und prägnant das „da und dort“ noch bestehende Unverständnis von „Experten“ für die Verhaltensweisen von „Laien“ ausgedrückt. So könnte ein Experte wohl empfinden, wenn er nach langem Studium viel Erfahrung hat, ja eigentlich nur das Beste für den Patienten will und auf einen Patienten trifft, der eigenen Willen zeigt und über sein Schicksal letztendlich selbst entscheiden will. Der springende Punkt liegt aber darin, dass das „Beste“, aus der fachlichen Sicht des Experten sich nicht immer mit dem „Besten“ aus dem Fokus des betroffenen Patienten (mit seiner persönlichen Geschichte und persönlichen Erfahrung) deckt.
Der Begriff „Paternalismus“ (oder selbstverständlich ebenso „Maternalismus“) ist zwar heutzutage verpönt und ein „Unwort“, ist aber treffend für noch gängige Verhaltensweisen, die aus der Motivation des „Gutes für die Patienten tun zu wollen“, in Wahrheit entmündigen und die Patienten des Menschenrechtes auf Selbstbestimmung berauben. Der Arzt hat kein Behandlungsrecht, sondern die Legitimation für ärztliches Handeln kommt nur vom Patienten und nicht von dessen Krankheit. Oder anders ausgedrückt: die Patienten haben sogar das Recht für sich medizinisch unvernünftige Entscheidungen treffen zu dürfen.
Freilich ist ebenso deutlich festzuhalten, dass die heranwachsenden Ärztegenerationen schon eine durchgehend positive Grundeinstellung zur Mündigkeit und zum Selbstbestimmungsrecht entwickeln und entwickelt haben.
Mündigkeit richtig verstanden!
Mündigkeit im Gesundheitswesen bedeutet allerdings nicht sich von den Patienten zu distanzieren und diese einsam im Gesundheitswesen stehen zu lassen. Die Voraussetzung für ein mündiges und selbstbestimmtes Verhalten der Patienten ist fachliche Beratung, Information und Unterstützung. Dies bedeutet aber nicht die alleinige Expertenentscheidung sondern die neue Herausforderung für die Ärzte. Erst damit wird das Fundament bereitet, dass Patienten eine sinnvolle und auf einer fachlichen Basis stehende Entscheidung treffen können.
Das richtige und zukunftsträchtige Modell der mündigen Patienten bedeutet für mich daher: das Wissen des „Experten“ wird dem Patienten in einer verständlich aufbereiteten Form zur Verfügung gestellt, bei gleichzeitiger Berücksichtigung der Bedürfnisse der Patienten. Letztendlich hat aber der Patient die Entscheidung zu treffen, was mit seinem Körper zu geschehen hat. Diese Entscheidung ist zuzulassen und zu respektieren.
Für Menschen, die in Gesundheitsberufen tätig sind, bedeutet dies nicht ein Weniger an Verantwortung, sondern- im Gegenteil- ein Mehr an Verantwortung, vor allem aber eine andere Art der Übernahme und des Umganges mit Verantwortung, nämlich: den Patienten zur eigenen Entscheidung zu unterstützen bzw. zu befähigen (mit einem Wort ausgedrückt: „Empowerment“ der Patienten).
Mündigkeit der Patienten bedeutet selbstverständlich nicht die Versklavung der Gesundheitsberufe bzw. Ärzte. Ein tragfähiges, nachhaltiges und vertrauensvolles Patient- Arzt Verhältnis muss im Sinne eines partnerschaftlichen und gleichberechtigten Miteinander verstanden werden. Also eine Begegnung auf gleicher Augenhöhe! Beide Partner haben Rechte und Pflichten, beide haben das Recht auf respektvollen Umgang, beide haben das Recht auf Würde.
Mündigkeit ist keine Einbahnstrasse, sondern bedeutet für die Patienten immer auch Verantwortung für ihre Entscheidungen zu übernehmen. Gleichzeitig heißt dies, dass der Arzt nicht für die Konsequenzen einzustehen hat, wenn ein mündiger Patient eine zwar aus seiner persönlichen Sicht richtige, aber aus fachlicher Sicht falsche, Entscheidung getroffen hat.
Modelle zur Umsetzung der fachgemäßen Einbeziehung von Patienten wurden bereits entwickelt und harren der praktischen Umsetzung. Beispiele dafür sind das Modell des „Shared Decision Making“, die Patientenverfügung oder die Vorsorgevollmacht.
Wollen Patienten überhaupt mündig sein bzw. mitbestimmen?
Die Frage, ob die Patienten überhaupt mündig sein wollen oder ob dies nicht wiederum eine versteckte Form der Bevormundung ist, ist vollkommen berechtigt und muss gestellt werden. Gerade im Gesundheitswesen wird viel Wert darauf gelegt, die Bedürfnisse der Patienten zu erkennen und bestmöglich umzusetzen. Dieses Leitbild der „Patientenorientierung“ ist in allen Konzepten und Modellen immer wieder an oberster Stelle zu finden.
Eine valide Quelle für das Erkennen der Wünsche und Bedürfnisse der Patienten stellen Patientenbefragungen dar. Eine im Jahr 2001 durchgeführte Umfrage unter 8.000 Patienten in acht europäischen Ländern (Deutschland, Italien, Polen, Slowenien, Spanien, Schweden, Schweiz, UK), hat folgendes ergeben:
Patienten wollen (Angela Coulter (Studienautorin), Picker Institut, 2001):
- Keine passiven Opfer mehr sein, sondern bei der Therapiewahl mitentscheiden;
- 74 Prozent der Befragten wollen bei der Therapiewahl zumindest eingebunden werden;
- Nur 36 Prozent der Befragten hingegen haben das Gefühl, von ihrem Arzt auch ausreichend informiert zu werden;
- 45 Prozent würden sich mehr Information zu neuen Behandlungsformen wünschen. Gleichzeitig schätzen 57 Prozent die derzeitigen Therapie-Wahlmöglichkeiten als „bescheiden bis schlecht“ ein;
- Nur Minderheiten wollen das „reine“ Autonomiemodell bzw. das „reine“ fremdbestimmte (paternalistische) Fürsorgemodell;
- Qualitätvolle und vertrauenswürdige Information und Beratung ist der „Schlüssel“ zum gleichberechtigten und mündigen Patienten.
Ähnliche Ergebnisse hat eine noch nicht veröffentlichte Umfrage, die in Österreich im September 2007 durchgeführt wurde, erbracht. Es wurden 500 repräsentative Telefoninterviews (GfK Austria, CATI – ComputerAssistedTelefoneInterviews, September 2007) bei Personen über 15 Jahren durchgeführt.
Salus versus voluntas!
Das Spannungsverhältnis zwischen Fürsorge und Selbstbestimmung war Jahrhunderte lang dergestalt, dass Fürsorge klar im Vordergrund und Selbstbestimmung nicht erwünscht war. Ganze Ärztegenerationen wurden mit diesen Gedanken „großgezogen“ und haben dieses Modell vollkommen verinnerlicht. Es wundert daher nicht, wenn auch heute noch immer wieder der „Hippokratische Eid“ (zwar etwas nebulös und unscharf) zitiert wird, der den Arzt ja „verpflichte“, Leben unter allen Umständen zu schützen und Fürsorge für die Patienten auszuüben. Er wird vor allem dann gerne bemüht, wenn es darum geht, den Willen eines Arztes gegenüber dem Willen eines Patienten durchzusetzen. Auf (bohrende) Nachfrage erhält man dann meist die Antwort, dass der Zitierende den Wortlaut des Hippokratischen Eides eigentlich nicht kenne, weil er ihn noch niemals gelesen habe.
Es ist ernüchternd, dass manche Ärzte immer noch, angesichts der rasanten Fort- und Weiterentwicklung der Medizin, ihre ethische Haltung gegenüber den Patienten auf eine Verhaltensregel gründen, die den Lebensverhältnissen vor mehr als 2.000 Jahren entsprochen hat, heutzutage hoffnungslos veraltet ist und den Anforderungen einer modernen und aufgeklärten Gesellschaft nicht im Mindesten entspricht. (Prof. Dr. med. Johannes Köbberling, Charta zur ärztlichen Berufsethik, in “Laut gedacht” auf www.patientenanwalt.com)
Übersehen wird dabei, dass der sogenannte Hippokratische Eid keinerlei Verpflichtungen bzw. Bindungen des Arztes im rechtlichen Sinn entfaltet. Anders ausgedrückt: Recht geht vor Ethik. Dort, wo in der Rechtsordnung klare Rechte und Pflichten formuliert sind, sind diese rechtlichen Vorgaben einzuhalten.
Das Prinzip der Fürsorge hat nur dort nach wie vor Bedeutung, wo Patienten, Kinder oder Jugendliche betroffen sind, denen die Einsichts- oder Urteilsfähigkeit fehlt. Weiters dort, wo rechtliche Regelungen bestehen, die einen Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht (gegebenenfalls gegen den Willen des Betroffenen) erlauben, wie etwa im Bereich des Unterbringungsgesetzes, des Heimaufenthaltsgesetzes oder im Bereich des Epidemiewesens.
Der klare rechtliche Trend (Dazu etwa: § 110 StGB (eigenmächtige Heilbehandlung) oder die einschlägigen Bestimmungen der Patientencharta oder die heutzutage sehr eingeschränkte Bedeutung des „Therapeutischen Privilegs“) der letzten Jahre geht also den Weg von der Fremdbestimmung zur Selbstbestimmung. Wenn daher die Frage gestellt wird: „Was wiegt mehr, das Wohl oder der Wille des Patienten?“, dann ist die eindeutige Antwort: „Der Wille des Patienten geht vor!“ Im Ergebnis: Voluntas sticht Salus!
Zusammenfassung
Was ein Patient im Betreuungsprozess will (bei vorliegender Einsichts- und Urteilsfähigkeit) kann nur er selbst entscheiden und niemand sonst. Für Ärzte und das Gesundheitspersonal bedeutet dies zweierlei, dass:
• Im rechtlichen Rahmen die Werthaltungen der Patienten anzuerkennen sind und
• die Patienten als eigenberechtigte Individuen, die ebenso das Recht auf medizinisch unvernünftige Entscheidungen haben, zu akzeptieren sind.
Der Schlüssel zum mündigen Patienten sind valide Informationen, die ihn befähigen, sein Selbstbestimmungsrecht in vernünftiger Art und Weise auszuüben.
"Heilung braucht Mitgefühl und Kommunikation"
Univ. Prof. Dr. Maximilian Gottschlich
Die moderne Medizin ist reich an wissenschftlichen und technischen Leistungen, aber arm an menschlichen, kommunikativen Beziehungen. Immer mehr Patienten klagen über ein gefühlloses, inhumanes Medizinsystem, das auf die subjektiven seelischen und kommunikativen Bedürfnisse keine Rücksicht nimmt und dem die Sprache des Leids fremd geworden ist.
Aber auch immer mehr Ärzte leiden unter dem krankmachenden Kommunikationsverlust eines oft anonymen, lediglich an ökonomischer Effizienz orientierten Medizinbetriebs.
Die moderne Medizin ist den Menschen fremd geworden – und sie ist damit sich selbst fremd geworden.
Kommunikation und Heilen gehören seit alters her eng zusammen. Sämtliche einschlägigen empirischen Befunde signalisieren: Eine positive kommunikative Beziehung zwischen Arzt und Patient hat unmittelbar positive Wirkung auf den Krankheitsverlauf.
Dieses sanative Potenzial ärztlicher Kommunikation gilt es wiederzuentdecken. Wenn die Rede von mündigen Patienten keine leere Phase sein soll, dann ist der Patient zuallererst als Kommunikationspartner anzuerkennen...